普通高校国家助学金申请表
（20XX-20XX学年）
本人
情况
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姓名
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性别
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出生年月
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民族
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政治面貌
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入学时间
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青岛大学 学院 系 专业 班
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学号
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身份证号
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联系电话
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家
庭
经
济
情
况
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户籍性质
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A、城镇 B、农村
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家庭人口总数
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家庭月总收入
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人均月收入
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收入来源
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家庭住址
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邮政编码
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家
庭
成
员
情
况
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姓名
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年龄
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与本人关系
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工作或学习单位
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是否为我校认定的家庭经济困难学生
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A、是 B、否
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申请理由（不少于100字）：
申请人签名(手签)： 年 月 日
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学院审核意见：
负责人签字：
（公章） 年 月 日
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学校审核意见：
（公章） 年 月 日
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注：本表一式两份，审批后学院、资助中心各留存一份
《普通高校助学金申请审批表》填写说明
1. 表格为一页，不得随意增加页数。表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改数据或出现空白项。
2. 表格中“本人情况”、“家庭经济情况”、“家庭成员情况”、“申请理由”栏由学生本人填写，其他各项必须由学校有关部门填写。
3. 表格中“申请理由”栏的填写应当全面详实，能够如实反映学生的家庭情况、以及思想道德、学习成绩、社会实践、公益活动、综合素质等方面的表现。字数控制在100字左右。
4. 表格中“学院审核意见”栏必须加盖学院公章。表格中凡需签名之处，必须由相关人员亲手签写，不得盖姓名签章。
5. 表格中“申请理由”栏填写“20XX年XX月XX日”；“学院审核意见”栏至少应填写“情况属实”，时间填写“20XX年XX月XX日”。
6. 表格上报一律使用原件，不得使用复印件。
鲁公网安备 37021202000856号 
