19

院校名称：

填报时间：

本人情况

姓  名

性别

出生年月

照片

民  族

政治面貌

入学时间

所属院系

专业、班级

身份证号码

学号

联系电话

家庭经济状况

入学前户口

高中就读学校

家庭月总收入

收入来源

家庭人口总数

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓  名

与本人关系

年  龄

工作单位或现状

                       申请人签名：                       年    月    日

学校审批意见：

爱基金审批意见：

学校盖章：

                 爱基金盖章：

年   月   日

   年   月   日