学院

专业

班级

家庭住址

邮编

家长姓名

工作单位

联系电话

应交费总金额

其中学费金额

住宿费金额

其他费用金额

申请缓交金额

拟交费日期

申请缓交原因

（请认真写明事由，内容不少于100字）

申请人及家长承诺

本人因家庭经济困难，申请缓交      元，保证于     年    月    日前按学校规定足额交纳费用（缓交期限一般为三个月，最长不得超过第二学期开学）。

申请人签名：         家长签名：          联系电话： 

        年  月  日

（家长未到校可不签，但须电话或书信等方式通知家长学生欠费情况） 

学院审批意见

                分管领导签字：

     （学院公章）       年  月  日

学生资助管理中心意见

                                          （公章）   年  月  日

学生工作部门意见

                                   （公章）   年  月  日