学  号      

学习阶段      

□本科  □研究生      

联系电话      

学  院      

年级专业      

家庭住址      

银行卡号      

家庭主要成员情况      

称谓      

姓 名      

年龄      

健康状况      

工作单位及职务      

在校期间月生活费      

欠缴学费      

是□     否□      

家庭人均月收入      

家庭年收入      

是否是经认定的家庭经济困难学生      

认定等级      

特殊困难□ 困难□ 一般困难□      

申请临时困难补助金额      

2000 □      1500 □      1000 □      

申请理由      

                                  申请人签字：          日期:      

在校表现情况      

                                  辅导员签字：          日期：      

学院意见      

学院建议资助金额：2000 □      1500 □      1000 □      

                                  分管院领导签字：            （盖章）      

资助中心意见      

                                  学生资助中心签字：          （盖章）      

学生处意见      

                                  分管处领导签字：            （盖章）