青岛大学20 -20 学年
家庭经济困难新生缓交学费（绿色通道）申请审批表
（20 级） 填表时间： 年 月 日
姓名
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学号
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联系电话
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学院
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专业
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班级
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家庭住址
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邮编
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家长姓名
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工作单位
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联系电话
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应交费总金额
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其中学费金额
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住宿费金额
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其他费用金额
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申请缓交金额
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拟交费日期
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申请缓交原因
（请认真写明事由，内容不少于100字）
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申请人及家长承诺
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本人因家庭经济困难，申请缓交 元，保证于 年 月 日前按学校规定足额交纳费用（缓交期限一般为三个月，最长不得超过第二学期开学）。
申请人签名： 家长签名： 联系电话：
年 月 日
（家长未到校可不签，但须电话或书信等方式通知家长学生欠费情况）
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学院审批意见
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分管领导签字：
（学院公章） 年 月 日
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学生资助管理中心意见
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（公章） 年 月 日
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学生工作部门意见
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（公章） 年 月 日
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此表本科生一式两份，审批后学生资助管理中心留存一份，学院留存一份；研究生一式三份，研工部留存一份。
