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青岛大学学生家庭经济情况调查表及家庭经济困难学生认定申请审批表
2016-03-28 08:21   审核人:

青岛大学学生家庭经济情况调查表

学院:                专业:                   20     级          年    月    日

姓名

 

性别

 

民族

 

出生

年月

 

入学

成绩

 

家庭

住址

     省       市(县)       街道

(乡镇)      路(村)       号

电话

 

邮编

 

家庭

人口

 

家庭类型

双亲(  ) 单亲父亲(  ) 单亲母亲(  ) 离异(   )

烈士子女(  ) 孤儿(  )             在括号中划“√”

称谓

姓名

年龄

健康状况

年收入

工作或学习单位及职务(或住址)

联系电话

父亲

 

 

 

 

 

 

母亲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:父、母亲一方或双方去世的,在年龄一栏中填写“去世”,家庭成员身体有大病的、残疾的及无劳动能力的需在健康状况中注明,并附医院证明或病例复印件及残疾证复印件。

家庭

经济

状况

 

家庭年总收入

 

人均年收入

 

家庭所在地最低生活保障线

 

家庭每年能提供给学生的最大资金支持(含亲戚朋友的帮助)

 

家庭持有的相关困难证件(如低保证等,请附相关证件复印件

 

家庭遭受自然灾害情况:                                                  

家庭遭受突发意外事故:                                                  

家庭主要成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                              

家庭主要成员失业情况:                              。家庭欠债情况:      

其它情况:                                                              

在家庭所在地享受有关资助情况(具体说明资助项目名称、金额等)          .

                                                                        

父母所在单位(或居委会、村委会)意见:

 

 

经办人签字:            联系电话:                (加盖公章)

年    月   日

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见:

 

 

经办人签字:             单位名称:                (加盖公章)

 

单位详细通讯地址:                     联系电话:             邮编:        

                                                               年    月   日

学生本人签字:                       学生家长或监护人签字:

本表一式两份,认定结束后,一份学院存档,一份交学生资助管理中心


青岛大学家庭经济困难学生认定申请审批表

学院:              专业:                 20   级         年  月  日 

学生基本情况

姓名

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

身份证

号码

 

政治面貌

 

家庭人均年收入

 

学院

 

专业

 

班级

 

学号

     

宿舍电话

 

在校联系电话

 

申请理由

申请人应至少具备以下条件之一方可进行贫困生认定,请在你具备的条件前画“”:

(  )学生本人身体残疾丧失一般劳动能力,或身患疾病需长期治疗。

(  )来自国家级或省级贫困县的农村地区,父母皆务农;

(  )属于享受最低生活保障的城镇家庭;

(  )城镇家庭,父母一方或双方失业;

(  )烈士子女、孤儿或经济困难的单亲家庭;

(  )因父母离异导致家庭经济收入明显下降;

(  )家庭主要成员因残疾、疾病或年迈而丧失劳动能力,或因患重大疾病需支付大额医疗费用;

(  )家庭中有两个以上(含两个)子女同时接受非义务教育;

(  )家庭及主要成员因遭遇突发意外事故或重大自然灾害,造成人身及财产的重大损失。

(  )其他                                                                

陈述理由

提供的相应家庭经济贫困证明材料清单(材料附后):

1、                                     5、

2、                                     6、

3、                                     7、

4、                                     8、

诚信承诺

本人承诺所填写的家庭经济状况及提供的相关证明材料是真实的。

承诺人签字:          (手印)

自我评价

本人家庭经济情况:一般困难( );困难( );特别困难( )    

经民主评议初步认定该生家庭经济情况:

一般困难 □; 困难 □;特别困难 □

陈述理由:

 

评议小组组长签字:      年 月 日

学院认定结论:

 经评议小组推荐、本院认真审核后,认定该生家庭经济:

一般困难 □; 困难 □;特别困难 □

工作组组长签字:       年   月   日

学生资助管理中心意见:

 

 

(盖章)

本表一式两份,认定结束后,一份学院存档,一份交学生资助管理中心

附件【附件2.青岛大学学生家庭经济情况调查表及家庭经济困难学生认定申请审批表.doc已下载
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